Strafrechtliche Grenzen in der Altenpflege

  • Grenzen der Altenpflege im Umgang mit Patienten

    1 Einleitung


    Aufgabe des Pflegepersonals ist es, einem Pflegebedürftigen bei den Situationen des täglichen Lebens zu unterstützen, ihm das Leben trotz seiner Einschränkungen so lebenswert wie möglich zu machen. Oft, gerade auch in der Endphase des Le­bens, obliegt es dann der Pflegefachkraft, den Bedürftigen vor besonderen Ge­fahren zu schützen. Solche Gefahren können sich aus der Beson­derheit eines Krankheitsverlaufs, aus der Umgebung oder auch der Person des Pflegebedürftigen erge­ben.


    Beispiel: Was ist, wenn die pflegebedürftige Frau Meyer zu schwach ist und bei jedem Schritt ein Oberschenkelhalsbruch droht? In welchen Situationen darf ihre Pflegekraft einschreiten und die Frau Meyer an ihrer Bewegungsfreiheit behin­dern? Ist es er­laubt, Frau Meyer an das Bett zu binden durch ein Bettgit­ter? Da­mit wird die Bewegungsfreiheit eingeschränkt und in die Freiheitsrechte von Frau Meyer eingegriffen. Ist das Auf­stellen von Bettgittern Freiheitsberaubung?



    Die Problematik Freiheitsberaubung ist gerade in der Alten­pflege ein besonders heikles Thema. Das Wissen um diese Thematik schützt den zu Pflegenden genauso wie das Pflege­personal vor falschen Schlüssen und Entscheidungen. Nicht je­der Eingriff in die Freiheitsrechte eines Betroffenen verwirkli­cht gleich einen Straftatbestand. Sie können auch sinnvoll sein und die Pflegebe­dürftigen vor Gefahr für die Gesundheit oder das Leben schützen.


    2 Der Straftatbestand


    Bevor das Thema Freiheitsberaubung konkret angesprochen wird, nocheinmal die Übersicht über die Abprüfung von Straftatbeständen:


    1. Tatbestand
    2. Rechtswidrigkeit
    3. Schuld


    Die Strafbarkeit tritt ein, wenn ein Täter durch seine Handlung einen Straftatbestand verwirklicht sowie rechtswidrig und schuldhaft handelt.


    3 Freiheitsberaubung

    Grundsätzlich hat jeder Mensch ein Recht auf persönliche Frei­heit. Der Tatbestand der Freiheitsberaubung schützt die potenziel­le Bewegungs­freiheit des Einzelnen1. Sie liegt vor, wenn ein Mensch eingesperrt oder auf eine andere Weise des Ge­brauches seiner persönlichen Freiheit be­raubt wird. (§ 239 StGB2):


    4 Der Tatbestand


    Aufbau des Straftatbestandes:


    I. Tatbestand

    1. Objektiver Tatbestand

    Tatobjekt: ein anderer Mensch

    Tathandlung: Eingriff in die mögliche persönliche Bewe­gungsfreiheit durch

    - Einsperren oder

    - auf andere Weise

    2. subjektiver Tatbestand

    Vorsatz

    II. Rechtswidrigkeit

    1. Schuld


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    Geschützt wird „ein anderer Mensch“, also jeder andere als der straf­rechtlich relevant Handelnde, z.B. die Pflegekraft. Psy­chisch Kranke, Desorientierte oder geronto-psychiatrisch Er­krankte sind vom Schutz­umfang des Tatbestandes nicht (!) aus­genommen.


    Geschützt wird die Möglichkeit sich zu bewegen. Es kommt nicht dar­auf an, ob sich ein Betroffener bewegen will. Daher sind auch psy­chisch Kranke, Desorientierte oder geronto-psychiatrisch Er­krankte ge­schützt, solange sie zu willkürlichen Ortsänderungen imstande sind.3 Die Freiheitsentziehung erfor­dert nicht die Fest­stellung eines konkreten Willens des Betrof­fenen, seinen Aufent­haltsort aktuell zu wechseln. Entscheidend ist vielmehr, dass sich der Betroffene aufgrund einer Maßnah­me körperlich nicht mehr bewegen könnte, wenn er es wollte.4 Der Tatbestand wird erfüllt, wenn ein Betroffener am Verlas­sen eines Raumes durch äußere Vorrichtungen gegen seinen Willen gehindert wird. Die Hindernisse müssen nicht unüber­windlich sein.


    Beispiel: Einschließen im Zimmer


    Eine Freiheitsberaubung kann selbst dann vorliegen, wenn der Betrof­fene einen Ausweg kennt, die Benutzung des Weges aber allgemein oder im konkreten Einzelfall als ungewöhnlich, be­schwerlich oder als anstößig anzusehen wäre.5


    Auf sonstige Weise kann ein Betroffener seiner Freiheit be­raubt werden, wenn ihm durch ein anderes Mittel als durch Einsperren die Möglichkeit der Fortbewegung genommen wird. Auch Ge­walt, Dro­hung oder List können taugliche Tat­mittel sein, wenn sie zumindest eine psychische Barriere beim Betroffenen bewir­ken. Dies kann bei­spielsweise der Fall sein, wenn ein Pflegebe­dürftiger fixiert oder am Stuhl festgebunden wird. Auch die ihm angedrohte Behauptung, beim Verlassen des Pflegeheimes würde dieses in die Luft gesprengt, kann eine Freiheitsberau­bung sein, wenn der Betroffene das Heim daraufhin nicht mehr ver­lässt.



    5 Beispiele für die Freiheitsberaubung:


    • Fixieren mit Pflegehemden
    • Abschließen des Zimmers
    • Abschließen der Station
    • Anlegen von Fesseln an Händen, Füßen oder dem ganzen Körper
    • Aufstellen von Bettgittern in Alten- und Pflegeheimen
    • Sicherheitsgurt am Stuhl, wenn nicht die Möglichkeit be­steht, diesen zu lösen oder ohne Aufwand lösen zu lassen
    • Trickschlösser
    • Trickschaltung am Fahrstuhl ohne richterliche Genehmi­gung6
    • Wegnahme von Schuhen und Kleidung
    • Ausübung psychischen Drucks
    • Täuschung über die Verriegelung eines Zimmers
    • Verriegelung bekannter und benutzbarer Ausgänge, andere Aus­gänge sind of­fen


    Besteht lediglich der Zwang seinen Aufenthaltsort zu verlas­sen, oder wird der Betroffene daran gehindert einen bestimm­ten Ort aufzusuchen, ist die Freiheitsberaubung nicht einschlä­gig7, es kann jedoch eine Nötigung vorliegen.


    Fixierung von Betroffenen


    Die Fixierung eines Betroffenen kann in engen Grenzen zuläs­sig sein, indem die Rechtswidrigkeit der Tathandlung entfällt. Dies ist der Fall,


    • bei Einwilligung des Betroffenen,
    • bei rechtfertigenden Notstand; die Voraussetzungen des § 34 StGB liegen vor,
    • bei richterlich genehmigter oder
    • bei beschlossener Unterbringung


    Die Einwilligung des Patienten lässt die Widerrechtlichkeit ei­ner Fi­xierung entfallen. Voraussetzung ist, dass die Verständi­gung mit dem Patienten möglich ist und dieser den Sinn und Zweck der Maßnahme versteht und damit einverstanden ist oder diese akzep­tiert. Der Patient sollte zur zweckhaften Wil­lensäußerung in der Lage sein.8 Drohung oder Täuschung, die zur Einwilligung in die Fixierung führt, lässt die Widerrecht­lichkeit nicht entfallen. Es ist dafür zu sorgen, dass der Betrof­fene jederzeit kurzfristig um Hilfe rufen kann, um sich befreien zu lassen. Die Einwilligung kann grundsätzlich widerrufen werden. Die Einwilligung kann immer nur für eine konkrete, aktuelle Situation ein­geholt werden. Für zukünftige Maßnah­men ist die Einwilligung un­wirksam. Sie ist weder heimrecht­lich zulässig (§ 2 Abs. 1 HeimG9), noch strafrechtlich relevant, da die Einwilligung in der aktuellen Situa­tion weiterhin vor­handen sein muss.


    Ist der Betroffene nicht mehr in der Lage seine Situation zu erfas­sen und in die pflegerische Maßnahme einzuwilligen, so ist eine Einwilli­gung vom gesetzlichen Vertreter (Betreuer) einzu­holen.


    In bestimmten Situationen erhält man für die Fixierung jedoch keine Einwilligung. Schätzt der Betroffene die Situation nicht richtig ein oder ist seine Betreuerin nicht erreichbar, die Fixie­rung aber beispielsweise zur Verhinderung eines schlechteren ge­sundheitlichen Zustandes sinn­voll, können die Voraussetzun­gen des rechtfertigenden Notstandes vor­liegen. Die Fixierung kann dann ausnahmsweise und für kurze Zeit zu­lässig sein. Gem. § 34 StGB10 handelt derjenige nicht rechtswidrig, der in einer gegen­wärtigen, nicht anders abwendbaren Gefahr für Le­ben, Körper, Freiheit oder Eigentum eine Tat begeht, um die Gefahr von sich oder einem anderen abzuwenden und bei Ab­wägung der sich wi­derstreitenden Interessen das geschützte oder das beeinträchtigte In­teresse wesentlich überwiegen.


    6 Übersicht am Beispiel der Freiheitsberaubung(Auszug):


    I. Tatbestand

    1. Objektiver Tatbestand

    Tatobjekt: ein anderer Mensch

    Tathandlung: Eingriff in die mögliche persönliche Bewe­gungsfreiheit durch

    - Einsperren oder

    - auf andere Weise

    2. subjektiver Tatbestand

    - Vorsatz

    II. Rechtswidrigkeit

    1. Notstandslage

    a) Wahrscheinlichkeit einer Rechtsgutsverletzung

    b) gegenwärtig

    2. Notstandshandlung

    a) Notstandshandlung greift in ein Rechtsgut ein

    b) Erforderlichkeit

    • geeignet (Der Eingriff ist geeignet, die Gefahr abzuwen­den)
    • mildestes Mittel (Es gibt für die Notstandhandlung kein milderes Mit­tel)
    • Angemessenheit (gefährdetes Rechtsgut ./. eingegriffe­nes Rechtsgut)


    Das Rechtsgut, in das eingegriffen wird, muss deutlich „mehr wert sein“ als das Rechtsgut, welches durch die Notstandshand­lung verletzt wird. Die Notstandshandlung verletzt bei der Fixie­rung immer die persönliche Freiheit. Sie ist immer eine Zwangs­maßnahme gegenüber dem Betroffenen, kann aber zu­lässig und notwendig sein.


    Die Fixierung ist beispielsweise dann zulässig,

    • wenn ein Betroffener sehr aggressiv ist und es deutliche Anzei­chen unmittelbar drohender und erheblicher Gefahr für sich oder andere gibt; die Gefahr ist nur durch Fixierung oder ähnli­che Maßnahmen abwendbar; dies kann bei Suizid oder der Ge­fahr von Knochenbrüchen vorliegen;
    • wenn die Gefahr besteht, dass eine Patientin im gegenwärti­gen Zu­stand unkontrollierter krankhafter Bewegungsunruhe sich oder anderen einen nicht nur unerheblichen Schaden zufügt, beispiels­weise bei akuten Verwirrtheitszuständen in­folge von Herz-Kreislauf-Störungen11


    Zwangsmaßnahmen sind immer nur dann zulässig, wenn es keine anderen Behandlungsmethoden oder Mittel gibt, die we­niger in­tensiv in die Rechte der Betroffenen eingreifen. Die Fi­xierung oder Ruhigstel­lung ist immer das letzte Mittel in einer Reihe an­derer Betreuungs­möglichkeiten, wie persönliche Be­treuung oder eine therapeutische Be­handlung. Das Verabrei­chen von Psycho­pharmaka gegen oder ohne den Willen des Betroffenen ist recht­lich nicht anders zu beurteilen, als die Fi­xierung.


    Alle Zwangsmaßnahmen sind zu dokumentieren. Dies hat schrift­lich zu geschehen, wobei darauf zu achten ist, dass An­lass, Dauer und die An­ordnung verzeichnet sind. Nur so kann im Zweifelsfall der Arzt, die Aufsichtsbehörde und unter Um­ständen auch ein Gericht, die Maßnahme nachvollziehen. Durch eine gute Doku­mentation kann man sich von der Erfor­derlichkeit der Maßnahme durch die Beschränkung auf eine Notfallsi­tuation überzeugen.


    Während einer Fixierung ect. ist der Betroffene in besonders ho­hem Maße zu betreuen. Zwangsmaßnahmen bedeuten regel­mäßig psy­chische Krisensituationen, in denen auf den Men­schen einzu­gehen ist. Es besteht die Gefahr der Strangulierung. Es ist jeweils das Mittel einzusetzen, dass die Bewegungsfrei­heit am wenigsten einschränkt.


    Fixierungen oder das Verabreichen von Psychopharmaka, um von vornherein bestimmte Situationen zu verhindern oder den Ablauf einer Nachtschicht zu vereinfachen, sind nicht durch § 34 StGB12 gedeckt. Für einen rechtfertigenden Notstand ist im­mer eine ge­genwärtige Gefahr notwendig. Diese ist in der Re­gel auch nicht gegeben, wenn eine Fi­xierung über einen län­geren Zeitraum oder wiederholt stattfindet. Für jede einzelne Zwangsmaßnahme sind die Voraussetzungen des § 34 StGB13 zu erfüllen.

    Für regelmäßige, dauerhafte Maßnahmen, die die persönliche (Bewe­gungs-)Freiheit einschränken sollen, ist eine richterliche Anordnung notwendig. Jedoch sind auch bei Vorliegen eines Be­schlusses freiheits­beschränkende Maßnahmen nur in dem Um­fang gerechtfertigt, als sie zur Sicherstellung des Unterbringungs­zweckes unbedingt erforderlich sind.14


    Kommt eine Pflegekraft in eine Situation, in der sie überfordert ist und greift dann zu Zwangsmaßnahmen, kann trotz der Rechts­widrigkeit der Handlung der entschuldigende Notstand nach § 35 StGB15 eingreifen. Dieser führt dazu, dass zwar die Rechtswidrig­keit der Handlung vor­liegt, aber wegen fehlender Schuld die Strafbarkeit entfällt bzw. einge­schränkt ist. Eine solche Situation kann beispielsweise entstehen, wenn ein unru­higer Patient einge­schlossen wird, von diesem jedoch keine er­hebliche Gefahr aus­geht oder die Stationstür verschlossen wird, da bei der augen­blicklichen Personallage sonst kein Überblick über die Station möglich ist.


    7 Verabreichung von Psychopharmaka


    Die Verabreichung von Psychopharmaka spielt im Alltag der Al­tenpflege eine besondere Rolle. Der quantitative Einsatz sol­cher Medi­kamente ist manchmal bedenklich hoch.


    Es kann aber durchaus sinnvoll sein, entsprechende Medika­mente vorr­übergehend einzusetzen.


    Was sollte bei der Verabreichung von Psychopharmaka be­achtet werden?


    8 Grundsätze für den Umgang mit Psychopharmaka


    1. Psychopharmaka sind hoch wirksame Arzneimittel.
    2. Die Dosis des Medikaments muss vom Arzt für jeden Pati­enten indi­viduell herausgefunden und verordnet werden.
    3. Während der Behandlung mit Psychopharmaka ist ein regelmä­ßiger Kontakt mit dem Arzt erforderlich.
    4. Psychopharmaka dürfen ausschließlich auf Anordnung des Arztes verabreicht werden.
    5. Auf der Station muss über alle gereichten Medikamente Buch ge­führt werden.
    6. „Bedarfsmedikation“ ist verboten.


    Folgende Situationen bei der Verabreichung sind denkbar: Die Medi­kamente werden unter Missachtung oder in Unkenntnis der rechtlichen Hintergründe verabreicht. Es kann die Verord­nung des Arztes fehlen. Der Arzt verordnet die Medikamente „nach Bedarf“. Die Verabrei­chung erfolgt aus Stationsbestän­den, gegen oder ohne den Willen des Betroffenen. Auf eine Aufklärung des Patienten wird verzichtet, es kann nicht geklärt werden, ob diese bereits vom Arzt durchgeführt wurde, ein enstprechender Ver­merk in der Dokumentation fehlt.


    Psychopharmaka dürfen nur auf ärztliche Verordnung gegeben werden. Der Arzt hat die Menge und Häufigkeit genau festzule­gen. Die Verord­nung muss präzise sein. Eine Verordnung wie: „bei Unruhe“ oder „bei Bedarf 50 bis 100 mg“ eines Medikamen­tes zu verabreichen, ist zu un­genau. Es müssen Be­darfssituation und Dosierung genau angeben werden. Im Zwei­felsfall hat der Arzt sich vor jeder zusätzlichen Dosis selbst ein Urteil zur Not­wendigkeit der Verabreichung zu bilden.


    Der Arzt hat seiner Aufklärungspflicht gegenüber dem Patien­ten nach­zukommen. Der Patient ist über die Nebenwirkungen, Wir­kungsweisen und Komplikationen von Psychopharmaka vor der Verordnung und Darrei­chung aufzuklären. Das Gespräch hat in verständlicher Art und Weise zu erfolgen und sollte Hinweise auf die Wirkung, Nebenwirkungen, die Notwendigkeit der Behand­lung, Erfolgsaussichten und das Behand­lungsrisiko enthal­ten. Der Patient sollte die Gelegenheit haben Fragen zu stellen und auf Wunsch auch die Packungsbeilage lesen zu können. Kann der Pa­tient nicht selbst aufgeklärt werden, ist sein Be­treuer oder ein Be­vollmächtigter einzubeziehen. Er ist genau wie der Patient aufzu­klären.


    Für die Behandlung wird die Einwilligung des Patienten benö­tigt. Das gilt selbstverständlich auch für die Behandlung mit Psycho­pharmaka. Auch der hilflose, verwirrte oder deprimierte Patient muss der Behand­lung zustimmen. Ist eine Verständi­gung mit ei­nem Patienten möglich, ist die Zustimmung einzu­holen. Ansons­ten können die Straftatbestände der Körperver­letzung16, gefährli­che Körperverletzung17 oder Freiheitsberau­bung18 verwirklicht sein. In jedem Fall liegt ein Verstoß gegen das Heimgesetz vor.


    Oft steht man in der Praxis vor der Situation, dass der Patient sich dau­erhaft nicht verständigen kann. Der mentale Zustand ermög­licht es in vielen Fällen nicht, dass der Patient die not­wendige Aufklärung ver­steht. Auch kann es vorkommen, dass er die Behandlung dauerhaft verweigert. In all diesen Fällen ist die Bestellung eines Betreuers unum­gänglich. Auch die Ver­ordnung eines Arztes kann daran nichts ändern.


    Wird durch die Vergabe der Psychopharmaka die Ruhigstel­lung des Be­troffenen bezweckt oder als eine wesentliche Nebenwir­kung in Kauf genommen, so handelt es sich um eine freiheitsent­ziehende Maßnahme mit den oben genannten Fol­gen. Es sollte unbeding darauf geachtet werden, dass bei regel­mäßiger oder dauerhafter Vornahme eine richter­liche Geneh­migung gem. § 1904 Abs. 1 BGB19 vorliegt.


    Ohne die Bestellung eines Betreuers könnte folgender Be­schluss im Pflegeheim eingehen:


    Beschluss


    In der Pflegschaftssache


    betreffend Herrn Gustav ..., geboren am 30.02.1932,

    seit dem 15.03.2004 geschlossen untergebracht in der Geronto-Psychiatrischen Station


    des Krankenhauses … in ...


    Pfleger mit dem Wirkungskreis Vermögensvorsorge und Aufent­haltsbestimmung:


    Rechtsanwalt
    ..., Greifswald


    wird dem behandelnden Facharzt für Nervenkrankheiten Dr. ... un­tersagt, dem Pflegebefohlenen Psychopharmaka, insbesondere Va­lium und Haldol, verabreichen zu lassen, solange eine wirksa­me Ein­willigung nicht vorliegt oder eine Notsituation dies recht­fertigt.


    Ein Verstoß gegen diesen Beschluss kann mit Ordnungsgeld für jede Darreichung oder entsprechende Ordnungshaft geahn­det werden.


    Exkurs: Der Hinweis im Beschlusstext auf die rechtfertigende Notsituation ist ein Verweis auf § 34 StGB.


    1BGHSt 14, 314

    2www.p8n.net/?6169

    3Lackner, Kommentar zum StGB; § 239 Rnr. 1

    4OLG Hamm, Beschluss vom 22.06.1993, BtPrax 1993, 172 f.

    5Vgl. BGH NstZ 2001, 420

    6AG Helmstedt, Altenpflege 1986, 147 ff

    7BGHSt 32, 183, 189

    8Vgl. Gernhuber, Familienrecht, München 1994, S. 1099

    9www.p8n.net/?10476

    10www.p8n.net/?5566

    11Rieger, DMW 1981, 378

    12www.p8n.net/?5566

    13www.p8n.net/?5566

    14BGH NJW 1959, 2301

    15www.p8n.net/?5567

    16§ 223 StGB; www.p8n.net/?4881

    17§ 224 StGB; www.p8n.net/?4875

    18§ 239 StGB; www.p8n.net/?6169

    19http://www.p8n.net/?3286

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